Unfälle haben nicht nur eine, sondern oft mehrere Ursachen, die zusammenhängen. Dies verdeutlicht das Schweizer-Käse-Modell. Um Unfälle besser zu verstehen, muss man wissen, was auf welcher Ebene schief gelaufen ist.
Schaut man sich den Ablauf eines Unfalls an, so lassen sich verschiedene Ursachen auf verschiedenen Ebenen erkennen: Auf der Ebene der Technik gibt es andere sicherheitsrelevante Dinge in den Blick zu nehmen als auf der Ebene der Organisation. Die Ebene Kommunikation/Information beinhaltet andere Sicherheitsthemen als die Ebene Qualifizierung/Wissen/Erfahrung. Und die Ebene Einstellung/Verhalten kann von Mitarbeiter zu Mitarbeiter ganz unterschiedlich sein.
Wie aus der Gefahr ein Unfall wird
Jede Ebene kann wie eine Sicherheitsbarriere wirken. Hier dargestellt als Käsescheiben. Die Löcher in den Scheiben zeigen das Fehlerhafte, Unvollkommene, Sicherheitswidrige. Das ist jederzeit veränderbar. Man kann die Sicherheitslöcher schließen. Bei einer ungünstigen Kombination von Fehlern oder Sicherheitslücken liegen die Löcher plötzlich auf einer Linie. Alle Sicherheitsbarrieren werden durchquert. Aus der Gefahr wird ein Unfall/Schaden, manchmal mit katastrophalen Folgen. Um Unfälle besser zu verstehen, muss man wissen, was auf welcher Ebene schiefgelaufen ist und wie alles zusammenhängt. So lassen sich Maßnahmen für die betriebliche Sicherheit und das eigene Handeln ableiten.
