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Welche Ereignisse führten zum Unfall in „Stopp, halt, stopp!“?

Ursachenkette

BAUZ nimmt den Unfall „Stopp, halt, stopp!“ noch einmal genauer unter die Lupe. Foto: iStockphoto
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„Stopp, halt, stopp!“ hatte mehrere Ursachen, die miteinander verbunden waren. BAUZ nimmt das Geschehen noch mal genauer unter die Lupe.

Technik
Die neue Anlage war fertig und hatte ein sicherheitstechnisches Konzept: Vor dem Betreten des Gefahrenbereichs musste die Anlage am Steuerpult oder an der Vor-Ort-Schaltung abgeschaltet werden. Sie konnte erst nach einer Quittierung am Steuerschrank außerhalb des Gefahrenbereiches wieder in Betrieb genommen werden. Vermutlich verließ sich der Mitarbeiter des Herstellers auf die Funktion des Sicherheitsschalters an der Zugangstür. Nach dem Unfall wurde ein Programmierfehler an der Anlage festgestellt. Der Brettquertransport war noch nicht in den Sicherheitskreis für diesen Arbeitsbereich eingebunden worden.

Organisation
Der Einrichtungsbetrieb einer neuen Anlage läuft unter besonderen Bedingungen. Die Verantwortung zur Einarbeitung und Unterweisung lag in diesem Fall noch beim Hersteller. Ein schriftlicher Nachweis dazu lag jedoch nicht vor. Durch eine Prüfung der Sicherheitsfunktion des Türschalters bei laufender Anlage hätte die Fehlprogrammierung (Bretttransport nicht im Sicherheitskreis eingebunden) erkannt werden müssen. Auch für den Einrichtbetrieb gilt: Wenn zur Störungsbeseitigung in den unmittelbaren Gefahrenbereich der Maschine eingegriffen oder diese betreten werden muss, darf die Anlage nicht eingeschaltet sein. Befugnisse und Maßnahmen in der Zusammenarbeit mit dem Hersteller sind klar zu regeln.

Kommunikation/Information
Der Mitarbeiter des Betriebes war über die möglichen Gefährdungen nicht ausreichend informiert, als er gemeinsam mit dem Mitarbeiter des Herstellers den Gefahrenbereich betrat.

Qualifizierung/Wissen/Erfahrung
Die Anlage war zum Unfallzeitpunkt fertig, einschließlich der Sicherheitseinrichtungen. Der Mitarbeiter des Herstellers hatte die Aufgabe, verschiedene Mitarbeiter des Betriebes in die Bedienung der Anlage einzuarbeiten und zu unterweisen. Doch die Abstimmung mit dem Unternehmen war nicht ausreichend. Die Mitarbeiter wurden durch den Kollegen des Herstellers zwar über die Sicherheitskreise der Gesamtanlage eingewiesen. Eine Unterweisung, insbesondere über mögliche Gefahren bei der noch im Einrichten befindlichen Anlage, erfolgte jedoch nicht.

Einstellung/Verhalten
Es ist davon auszugehen, dass die Anlage weder am Schaltpult noch durch die Sicherheitseinrichtung abgeschaltet war. Sie befand sich also im Automatikbetrieb. Vielleicht schaltete der Mitarbeiter des Herstellers bewusst nicht auf Handbetrieb, um Fehler in der Steuerung schneller erkennen zu können. Störungen im Automatikbetrieb zu beheben, ist lebensgefährlich. Die eigene Sicherheit und die des Kollegen gerieten dabei aus dem Blick.

Kontextspalte

BAUZ 31, Seite 6

BAUZ kommt.

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