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Ursachenkette

Welche Ereignisse führten zum Unfall?

BAUZ nimmt das Geschehen des Unfalls „Todesplatte“ und die miteinander verbundenen Ursachen noch einmal genau unter die Lupe. Das „Schweizer-Käse-Modell“ bildet dabei die Grundlage.
Foto: iStockphoto

Der Unfall „Todesplatte“ hatte mehrere Ursachen auf unterschiedlichen Ebenen. BAUZ nimmt das Geschehen hier noch einmal unter die Lupe:

Technik

Die als Abstandhalter verwendeten Keile müssen einen Fanghaken gegen zu tiefes Hineinrutschen haben. Sonst kann der Keil zu weit hinter die angelupfte Platte rutschen, was dazu führt, dass diese nicht mehr von selbst steht, sondern gehalten werden muss. Die Plattenzange besaß keine Fernbedienung zum Ansetzen und zum Lösen der Sperrklinke. Deshalb musste der Gefahrenbereich betreten werden. Technische Vorrichtungen zur Sicherung von Natursteinplatten gegen Umfallen wie transportable Hilfsstützen oder Rungen waren nicht vorhanden.

Organisation

Der Aufenthalt im Gefahrenbereich der Platte ging über die Arbeitsaufgaben des Verunfallten hinaus. In der Gefährdungsbeurteilung war die Plattenentnahme im A-Bock-Lager nicht vollständig bedacht. Schutzmaßnahmen wie zum Beispiel die Sicherung gegen Gefahren im Fallbereich fehlten. Platten sind in A-Böcken so zu lagern, dass ein Aufenthalt im Kippbereich vermieden wird. Ist dies nicht möglich, so müssen zusätzliche Maßnahmen gegen Umstürzen getroffen werden. Darüber hinaus muss der als Abstandhalter einzuschiebende Keil gegen ein zu tiefes Hineinrutschen gesichert werden.

Kommunikation / Information

Über die Abstimmung, während die Plattenzange positioniert wurde, ist nichts bekannt.

Qualifizierung / Wissen / Erfahrung

Der Staplerfahrer wurde zwar regelmäßig unterwiesen, jedoch besaß er weder einen Ausbildungsnachweis noch lag eine schriftliche Beauftragung für das Führen des Gabelstaplers vor. Aufgrund seiner langjährigen Tätigkeit ist jedoch von ausreichenden Kenntnissen auszugehen. Der Bürokollege war hin und wieder als helfende Hand tätig, ausreichende Kenntnisse über die Gefahren beim Plattentransport lagen nicht vor.

Einstellung / Verhalten

Der Verunfallte schätzte das Risiko beim Aufenthalt im Gefahrenbereich falsch ein.

Kontextspalte

BAUZ 30, Seite 7

BAUZ kommt.

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