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Ursachenkette

Welche Ereignisse führten zum Unfall?

BAUZ nimmt den Unfall „Schief gelaufen“ und die miteinander verbundenen Ursachen noch einmal genau unter die Lupe. Das „Schweizer-Käse-Modell“ bildet dabei die Grundlage.
Foto: iStockphoto

„Schief gelaufen“ hatte mehrere Ursachen, die miteinander verbunden waren. BAUZ nimmt das Geschehen noch mal genau unter die Lupe:

Technik

Hallenkran und Anschlagmittel waren geprüft und in einwandfreiem Zustand. Von den vier Transportankern waren nur zwei eingeschraubt und an dem Kettengehänge angeschlagen worden. Die übrigen zwei Haken waren nicht bestimmungsgemäß an der Form angeschlagen. Das Pendeln der Last führte zu einer Überlastung der Anschlagpunkte, wodurch letztendlich die Transportanker brachen.

Organisation

Der Anschläger hielt sich samt Leiter unnötig im Gefahrenbereich der schwebenden Last auf. So etwas muss vermieden werden. Erst nachdem die Last sicher abgesetzt steht, ist ein gefahrloses Arbeiten möglich. Dies hätte in der Gefährdungsbeurteilung und in der Betriebsanweisung berücksichtigt werden müssen. Doch diese fehlten. Sie bilden die Arbeitsgrundlage für regelmäßige Unterweisungen. Gerade bei Routinearbeiten sollte das Wissen über mögliche Gefahren immer wieder wachgerufen und sicherheitswidrigem Verhalten entgegengewirkt beziehungsweise dieses gestoppt werden.

Kommunikation / Information

Während des Absetzens gab es weder Sichtkontakt noch Abstimmung zwischen Kranbediener und Anschläger.

Qualifizierung / Wissen / Erfahrung

Die Mitarbeiter waren unterwiesen und erfahren im Umgang mit schweren Schalungen. Es handelte sich um eine Routineaufgabe, die schon viele Male durchgeführt wurde. Es ist anzunehmen, dass deshalb Risiken falsch eingeschätzt wurden. Routineaufgaben werden über längere Zeiträume hinweg irgendwann als ungefährlich wahrgenommen, auch wenn dies der Gefährlichkeit der Tätigkeit nicht entspricht. Erfahrene Mitarbeiter gelten oft als „alte Hasen“, die wissen, wie es geht, und deshalb von Kollegen nicht mehr auf risikoreiches Verhalten angesprochen werden.

Einstellung / Verhalten

Beide Kollegen arbeiteten nach Schichtende unter selbst auferlegtem Zeitdruck. Sie wollten schnell fertig werden. Das war vorrangig. Dabei gerieten die vollständige Absicherung der Last und die Eigenabsicherung aus dem Blick.

Kontextspalte

BAUZ 30, Seite 3

BAUZ kommt.

Weil soviel passiert, passiert jetzt was.